Visual rehabilitation in late-stage AMD with SING IMT: role of PRL

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Die fortgeschrittene altersbedingte Makuladegeneration (AMD), insbesondere die geografische Atrophie (GA), stellt weltweit eine der führenden Ursachen für irreversiblen zentralen Sehverlust dar.^1,2 In Deutschland ist die AMD für etwa 50 % aller Sehbehinderungen und Erblindungen verantwortlich; bis 2030 wird ein Anstieg auf 57 % erwartet.³ Die fortschreitende Entwicklung zentraler Skotome führt zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lesefähigkeit, der Fixations­stabilität, der Gesichtserkennung, der Mobilität sowie weiterer Aktivitäten des täglichen Lebens. Diese visuel­len Einschränkungen sind stark mit einer verminderten Lebens­qualität und einem erhöhten Risiko für Depressionen assoziiert.^4,5,6

Die Low-Vision-Rehabilitation ist ein entscheidender Aspekt in der Aufrechterhaltung sowie Verbesserung der Lebensqualität.⁷ Konventionelle Low-Vision-Rehabilitationsstrategien – einschließlich optischer, elektronischer und assistiver Hilfsmittel – können den Sehverlust teilweise kompensieren. Sie erfordern jedoch häufig eine externe Handhabung, manuelle Geschicklichkeit sowie eine Anpassung an Kopfbewegungen, was ihre Anwendbarkeit bei älteren Patienten einschränken kann.^8,9

Obwohl externe Sehhilfen die visuelle Funktion bei fortgeschrittener AMD unterstützen können, bieten intraokulare Implantate wie die Teleskopimplantat-Technologie und Intraokularlinsen potenzielle Alternativen (Tabelle 1).¹⁰

Das SING IMT (Samsara Vision Ltd.) ist ein monokulares intraokulares Galilei-Teleskop, das ein 2,7-fach vergrößertes Bild auf gesündere parafoveale Netzhautareale projiziert und dadurch zentrale Skotome umgeht. Das optische, nicht akkommodative System ist typischerweise für die Fernsicht optimiert, während funktionelle Nahaufgaben durch den Nutzen konventioneller Brillen und Rehabilitation unterstützt werden.¹¹ Im Gegensatz zu externen Teleskopsystemen ermöglicht die intraokulare Positionierung ein Objekt-­Scanning durch natürliche Augenbewegungen, ohne dass kompensatorische Kopfbewegungen erforderlich sind (Bild 1). Dadurch können vestibuläre Störungen, die mit externen Vergrößerungssystemen verbunden sind, reduziert werden.¹²

Wie bei anderen implantierbaren, sehverbessernden Systemen sind eine sorgfältige Patientenselektion, ein realistisches Erwartungsmanagement sowie eine gezielte postoperative funktionelle Adaptation entscheidende Voraussetzungen für den Behandlungserfolg.

SING IMT projiziert ein 2,7-fach vergrößertes Bild über ein 54°-Gesichtsfeld auf gesunde parafoveale Netzhautareale, wie in optischen Bench-Analysen und klinischen Bildgebungsstudien gezeigt wurde.11 Bei der Patientenselektion wird die Integrität der parafovealen Netzhaut gezielt berücksichtigt. Hierzu erfolgt eine umfassende funktionelle und strukturelle Beurteilung, beispielsweise mittels Mikroperi­metrie und optischer Kohärenztomographie (OCT). Ein zentraler Aspekt ist die Bestätigung des Vorhandenseins lebensfähiger parafovealer Netzhautareale vor der Implantation. Ergänzend wird ein externer Teleskop Simulator (ETS) eingesetzt, um den potenziellen funktionellen Nutzen der Intervention präoperativ abzuschätzen.¹³

Im Vergleich zu früheren Teleskopimplantaten verwendet das SING IMT faltbare Silikonhaptiken und einen reduzierten Inzisionsdurchmesser von 7,5 – 8,0 mm, was eine vorhersehbarere Zentrierung ermöglicht und induzierten Astigmatismus reduziert (Bild 2).^12,14

Für eine erfolgreiche Versorgung mit SING IMT durchläuft der Patient drei Phasen:¹⁴

1. Das Screening, welches die Eignungsbestimmung und Erprobung mit dem ETS sowie die ärztliche Beratung umfasst.

2. Die chirurgische Implantation

3. Eine anschließende visuelle Rehabilitation.

Klinische Studien zeigten signifikante Verbesserungen sowohl der bestkorrigierten Sehschärfe in der Ferne (BCDVA) als auch der bestkorrigierten Sehschärfe in der Nähe (BCNVA) nach Implantation: Toro et al. berichteten, dass 97,1 % der Patien­ten mindestens eine ETDRS-Zeile gewannen und mehr als die Hälfte ≥ 3 Zeilen, während Sasso et al. einen Gewinn von ≥ 15 Buchstaben bei 55 % der Patienten beobachteten.^12,13 Alle Sehschärfeergebnisse beziehen sich auf monokulare Messungen im implantierten Auge, sofern nicht anders angegeben. Die Aussagekraft der Metaanalyse ist jedoch durch die begrenzte Datenlage eingeschränkt, da lediglich zwei Studien mit insgesamt 46 Patienten eingeschlossen wurden. Vor diesem Hintergrund sind die Ergebnisse als vorläufige Evidenz zu interpretieren.

Eine optische Vergrößerung allein stellt jedoch die funk­tionelle Sehfähigkeit nicht vollständig wieder her. Die effektive Integration des vergrößerten Bildes in das visuelle Alltagsverhalten erfordert eine strukturierte Neuroadaptation und okulomotorisches Training. Daher spielt die postoperative visuelle Rehabilitation eine zentrale Rolle bei der Optimierung funktioneller Ergebnisse. Rehabilitationsstudien belegen, dass strukturiertes Training die Lesegeschwindigkeit, Fixationsstabilität und Kontrolle der PRL verbessert und damit die essenzielle Rolle der VR für optimale postoperative Ergebnisse unterstreicht.^15,16 

Die Literaturrecherche erfolgte in ausgewählten wissenschaftlichen Datenbanken, insbesondere PubMed. Dabei wurden zentrale Suchbegriffe wie „SING IMT“, „implantable telescope“, „PRL“ und „AMD rehabilitation“ verwendet. Die Auswahl der eingeschlossenen Arbeiten orientierte sich an ihrer klinischen Relevanz sowie an ihrem Beitrag zur Evidenz im Zusammenhang mit der PRL. Entsprechend der narrativen Ausrichtung dieses Reviews wurde keine formale systematische Suchstrategie durchgeführt, es wurde kein vordefiniertes Studienprotokoll angewendet, und es kamen keine strikt definierten Ein- oder Ausschlusskriterien zur Anwendung.

Ziel dieses narrativen Reviews ist es, eine klinisch orientierte Synthese der derzeit verfügbaren Evidenz zur funktionellen visuellen Rehabilitation und zur Rolle der PRL im Kontext der SING IMT-Implantation zu geben. Es handelt sich dabei nicht um eine vollständige Übersicht sämtlicher Rehabilitationsansätze bei AMD, sondern um eine fokussierte Darstellung der für die klinische Anwendung und Interpretation funktioneller Ergebnisse besonders relevanten Literatur.

Das SING IMT basiert auf einem funktionellen bi-okular alternierenden Sehen, bei dem jedes Auge im Alltag eine klar definierte Rolle innerhalb des visuellen Systems übernimmt und unterschiedlich realistische Ziele erreicht (Bild 3).^11,13

Um dieses Zusammenspiel des SING IMT- und des Partnerauges im Alltag effektiv nutzen zu können, ist ein gezieltes postoperatives Training erforderlich, welches die adaptive Nutzung des jeweils dominanten Bildes fördert und eine situationsabhängige Suppression konkurrierender visueller Informationen ermöglicht. Vor diesem Hintergrund konzipierte ein interdisziplinäres Team aus Ophthalmologen, Operateuren und Orthoptisten am Policlinico Gemelli ein strukturiertes visuelles Rehabilitationskonzept.¹³

Zur Festlegung der inhaltlichen Schwerpunkte des Trainings wurden die Patienten vor Beginn der visuellen Rehabilitation zu ihren zentralen visuellen Alltagsanforderungen befragt. Die Auswertung zeigte, dass insbesondere Lesen (36 %), Fernsehen (29 %), Schreiben (21 %) sowie die Gesichtserkennung (14 %) als prioritäre Zielbereiche genannt wurden.¹³ Der Beginn des visuellen Rehabilitationsprogramms erfolgt sechs Wochen nach der Operation, da in dieser Phase sowohl die postoperative Heilung als auch die Beendigung der medikamentösen Pupillenerweiterung abgeschlossen sind und stabile visuelle Bedingungen vorliegen.^12,13

Das Trainingskonzept der visuellen Rehabilitation gliedert sich in fünf funktionelle Module: visuelle Fähigkeiten, Lesen, Schreiben, visuell-motorische Integration sowie Mobilität und wird je nach den Bedürfnissen der Patienten individuell gewichtet (Bild 4).^12,13 Die Module werden in mindestens sieben Rehabilitationssitzungen vermittelt, die in einem zweiwöchigen Rhythmus stattfinden und jeweils 90 Minuten einschließlich einer 15-minütigen Pause dauern. In der ersten Sitzung liegt der Fokus auf der visuellen Leistungsfähigkeit sowie der visuell-motorischen Integration, da beide zentrale Voraussetzungen für nachfolgende Übungen im Lesen und Schreiben darstellen. Parallel dazu erfolgt von Beginn an ein gezieltes Mobilitätstraining, um ein sicheres Fortbewegen und eine adäquate Orientierung als wesentliche Voraussetzungen für die Selbstständigkeit im Alltag zu fördern. In den Folgesitzungen werden die fünf Module individuell an den Therapiefortschritt sowie an die Bedürfnisse und Wünsche der Patienten angepasst.^11,12,13

Ein zentraler Bestandteil des Programms war das Lesetraining, welches auf spezifische Defizite bei Patienten mit Makuladegeneration ausgerichtet war. Hierbei kamen Übungen zur Steuerung der Augenbewegungen, Zahl-zu-Zahl-Übungen, foveale Zentrierung, Identifikation des Zentrums eines Lichtpunktes sowie der Vergleich ähnlicher Bildinhalte zum Einsatz. Zur Unterstützung der visuellen Wahrnehmung wurden während der Trainingseinheiten gezielt Lichtreize und hochkontrastreiche Formen eingesetzt.¹³

Zur schrittweisen Verbesserung der Lesekompetenz wird die PRL im implantierten Auge systematisch trainiert.¹³ Das PRL-Training umfasst die Identifikation und gezielte Nutzung des bevorzugten retinalen Lokationspunkts, das Training der Fixationsstabilität zur Verbesserung der visuellen Kontrolle, die Vermittlung und Anwendung von Strategien des exzentrischen Sehens sowie die funktionelle Integration der PRL-Nutzung in alltagsrelevante Leseaufgaben.¹⁷ Ziel ist es, eine stabile Nutzung der PRL beim Lesen zunehmend kleinerer Buchstaben, Wörter, Sätze und Zahlen zu ermöglichen. In Abhängigkeit von individuellen refraktiven Gegebenheiten, insbesondere bei bestehendem Hornhautastigmatismus oder noch vorhandenen Nähten, werden bei einzelnen Patienten unterstützende Korrektionsbrillen eingesetzt.¹³

Sasso et al. untersuchte die Funktion des SING IMT und anschließender VR bei Patienten mit AMD.¹³ Die Stichprobe umfasste elf Patienten mit beidseitiger GA, 72,7 % männlich, 27,3 % weiblich und einem Durchschnittsalter von 77,5 ± 8,0 Jahre. Präoperativ lag die BCDVA bei 12,5 ± 8,6 gelesene Buchstaben (ETDRS), was einem Äquivalent von circa 1,45 LogMAR / ≈ 0,04 dezimal entspricht.

Nach Abschluss der Rehabilitation zeigten sich signifikante Verbesserungen der funktionellen Sehparameter. Der Nahvisus (RA) verbesserte sich im Verlauf des Programms signifikant auf 0,45 ± 0,19 LogMAR (≈ 0,32 Dezimal), wobei die maximalen individuellen Werte bei sechs Patienten (55 %) nach vier Sitzungen erreicht wurden. Parallel dazu nahm die Lesegeschwindigkeit (RS) von der zweiten Sitzung (16,9 ± 11,4 Wörter/Min) bis zur letzten Sitzung (30,9 ± 17,6 Wörter/Min) zu. Bei der Mehrzahl der Patienten (n = 7) wurde die maximale RS nach fünf Sitzungen des visuellen Rehabilitationsprogramms erreicht.

Auch die Fixationsstabilität verbesserte sich signifikant: Nach Abschluss der visuellen Rehabilitation erreichten alle Patienten eine stabile Fixation von mindestens 15 Sekunden. Zudem zeigte sich eine signifikante Verbesserung der BCDVA, wobei neun Patienten (82 %) einen Zugewinn von mindestens zehn Buchstaben (ETDRS) / 2 Visusreihen erzielte (Tabelle 2). Der durchschnittliche BCDVA stieg damit von 12,5 ± 8,6 auf 28,5 ± 7,4 Buchstaben.

Toro et al. schloss 35 Patienten in die Studie ein, deren Durchschnittsalter 77,4 ± 6,89 Jahre betrug, wobei 45,7 % (16/35) weiblich waren.10 Bei 85,7 % der Patienten wurde eine GA diagnostiziert, während bei 14,3 % eine disziforme Narbe vorlag. Toro et al. untersuchte unter anderem die Veränderung des BCDVA sowie BCNVA über einen Zeitraum von sechs Monaten nach der Implantation des SING IMT und erfolgter VR.

Die BCDVA nahm bei allen Patienten im Vergleich zum Ausgangswert signifikant zu und verbesserte sich kontinuierlich bis zum 6-Monats-Follow-up. Zu den 3- und 6-Monats-­Kontrollen wurde in allen behandelten Augen eine Visusverbesserung festgestellt. Ausgehend von einem mittleren präoperativen LogMAR-BCDVA von 1,52 ± 0,14 (≈ 0,03 Dezimal) zeigte sich bereits nach einem Monat eine signifikante Verbesserung (−0,14 LogMAR), die sich bis Monat 3 (−0,27 LogMAR) und Monat 6 (−0,29 LogMAR) weiter steigerte (jeweils p < 0,001). Nach sechs Monaten lag der mittlere BCDVA bei 1,24 ± 0,20 (≈ 0,06 Dezimal) und insgesamt erreichten 51,4 % der Patienten eine Verbesserung von mindestens drei Visusreihen.

Auch die Fähigkeit zum Lesen im Nahbereich nahm deutlich zu. Während präoperativ nur 28,6 % der Patienten lesefähig waren, stieg dieser Anteil nach der Implantation kontinuierlich an und erreichte nach sechs Monaten 97,1 %. Entsprechend zeigte sich bei den lesefähigen Patienten eine signifikante Verbesserung der bestkorrigierten Nahsehschärfe (BCNVA). Die mittlere BCNVA verbesserte sich signifikant von 0,82 ± 0,16 (≈ 0,16 Dezimal) auf 0,49 ± 0,23 (≈ 0,32 Dezimal) nach sechs Monaten (p < 0,0001) über alle postoperativen Zeitpunkte hinweg, was einem Gewinn von drei Visusreihen entspricht

Bei der Interpretation der vorliegenden Daten ist zu berücksichtigen, dass die berichteten funktionellen Verbesserungen wahrscheinlich auf das Zusammenspiel mehrerer Faktoren zurückzuführen sind, insbesondere auf die optische Ver­größerung durch das Implantat, die postoperative Neuro­adaptation sowie das strukturierte visuelle Rehabilitationsprogramm. Auf Grundlage der derzeit verfügbaren Studien lässt sich der unabhängige Beitrag der einzelnen Komponenten nicht vollständig voneinander abgrenzen.

Die verfügbare Evidenz legt nahe, dass eine strukturierte visuelle Rehabilitation nach der Implantation des SING IMT wesentlich zu funktionellen Sehgewinnen beitragen kann. In den zwei vorliegenden Studien wurden Verbesserungen nicht nur der Sehschärfe, sondern auch der Lesegeschwindigkeit, der Fixationsstabilität sowie der funktionellen Nutzung der bevorzugten PRL beobachtet.^12,13

Das visuelle Rehabilitationskonzept wird durch frühere wissenschaftliche Erkenntnisse gestützt, die zeigen, dass exzentrisches Fixationstraining und die Entwicklung einer PRL die Leseleistung bei Patienten mit zentralem Sehverlust signifikant verbessern können.¹⁵

Seiple et al. konnte die Wirksamkeit dreier aufeinander aufbauenden Module für Betroffene mit AMD (Median: 79 Jahre) quantifizieren.¹⁴ Ein wöchentliches Trainingsprogramm beginnend mit dem Schaffen visueller Bewusstheit sowie exzentrischer Fixation (Modul 1), aufbauende Kontrolle der Augenbewegungen beim Lesen (Modul 2) und abschließender Leseübungen mit lexikalischer Information (Modul 3) erhöhte die Lesegeschwindigkeit bei Probanden und unterstützt die Effektivität eines Rehabilitationsprogrammes. Die Lesegeschwindigkeiten erhöhten sich signifikant nach Modul 2 um 27,3 Wörter pro Minute (WpM). Die Satzlesegeschwindigkeiten der Kontrollgruppe, die keine Rehabilitationsmaßnahme erhielt, blieben über die 18 Wochen im wesentlichen unverändert (0,96 ± 1,3 WpM).¹⁵

Ebenso ermöglicht die Neuroplastizität des visuellen Systems, stabilere und funktionell günstigere PRLs auszubilden und dadurch die visuelle Effizienz zu steigern. Die Plastizität der Fixation bei Betroffenen mit zentralem Sehverlust zeigte, dass oftmals viele Patienten PRLs im gesunden exzentrischen Bereich nutzen, diese jedoch hinsichtlich ihrer Lage und Fixationsstabilität häufig nicht optimal für eine bestmögliche visuelle Leistung geeignet sind.¹⁶

Tarita-Nistor et al. untermauert eindrucksvoll, dass alle Patienten mit AMD erfolgreich eine neue, für das Lesen opti­mal gelegene PRL entwickelten und diese zuverlässig bei unterschiedlichen visuellen Aufgaben einsetzen konnten.¹⁵ Die Fixationsstabilität verbesserte sich nach dem Training um 53 %, und das Lernen übertrug sich sogar auf die zuvor genutzte PRL, obwohl diese nicht gezielt trainiert worden war. Alle diese Verbesserungen der okulomotorischen Kontrolle führten zu einer besseren Leseleistung: Die Lesegeschwindigkeit stieg um 38 % und sowohl die BCNVA als auch die kritische Schriftgröße verbesserten sich um zwei Reihen (ETDRS).

Wesentlich ist, dass die von Sasso et al. und Toro et al. beobachteten Verbesserungen mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht allein auf die optische Vergrößerung zurückzuführen sind. Vielmehr legen die Befunde von Seiple et al. und Tarita-­Nistor et al. nahe, dass ein strukturiertes VR-Protokoll zur Förderung der Neuroadaptation beiträgt, die okulomotorische Kontrolle verbessert und die funktionelle Integration des vergrößerten retinalen Bildes unterstützt.^12,13,15,16

Obwohl die Mehrzahl der Patienten in den beiden Studien signifikante funktionelle Verbesserungen zeigte, besteht eine klinisch relevante Variabilität im Rehabilitationserfolg. Ein kleiner Anteil der Betroffenen zeigten entweder eine langsamere Adaptation an die PRL-Nutzung oder bleibt trotz strukturierten Trainings unterhalb der erwarteten visuellen Funktionsgewinne.^12,13 Zu den Faktoren, die mit einer geringeren Rehabilitationseffektivität assoziiert sein können, zählen ein ausgeprägter zentraler Skotomdurchmesser,¹⁸ reduzierte kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit,¹⁹ okulomotorische Einschränkungen,²⁰ vorbestehende Fixationsinstabilität ²¹ sowie Komorbiditäten wie Tremor ²² oder neurologische Erkrankungen.^23,24

Diese Aspekte unterstreichen die Notwendigkeit einer individualisierten Trainingsplanung, enger Verlaufskontrollen und realistischer Zielsetzungen. Darüber hinaus sollte in der präoperativen Phase klar kommuniziert werden, dass der Rehabilitationserfolg graduell unterschiedlich ausgeprägt sein kann.^12,13 

Die derzeit verfügbare Evidenz ist durch relativ kleine Stichprobengrößen, das Fehlen randomisierter Kontrollgruppen sowie kurze Nachbeobachtungszeiträume limitiert. Darüber hinaus lässt sich der jeweilige Beitrag der optischen Vergrößerung im Vergleich zur strukturierten Rehabilitation nicht vollständig voneinander abgrenzen. Zukünftige kontrollierte Studien sind erforderlich, um langfristige funktionelle Ergebnisse sowie Verbesserungen der Lebensqualität systematisch zu evaluieren.

Künftige Forschung sollte sich auf prospektive kontrollierte Studien konzentrieren, um die unabhängigen und kombinierten Effekte der SING IMT-Implantation und der strukturierten VR klarer zu differenzieren. Idealerweise sollten randomisierte Vergleiche mit konventionellen Low-Vision-Strategien sowie längere Nachbeobachtungszeiträume über zwölf Monate hinaus einbezogen werden.

Eine Standardisierung der Rehabilitationsprotokolle über verschiedene Zentren hinweg sowie der Einsatz objektiver Outcome-Parameter – wie Mikroperimetrie, Eye-Tracking und validierter patientenberichteter Endpunkte – sind essenziell, um die Reproduzierbarkeit zu verbessern und den funktionellen Nutzen im klinischen Alltag quantitativ zu erfassen.

Darüber hinaus sollten die langfristige Stabilität der Entwicklung der PRL, Prädiktoren für den neuroadaptiven Erfolg, die Integration digitaler oder häuslicher Rehabilitationskonzepte sowie gesundheitsökonomische Analysen weiter untersucht werden. Diese Aspekte könnten dazu beitragen, die Patientenselektion zu präzisieren, individualisierte Therapiestrategien zu optimieren und eine breitere klinische Implementierung bei der wachsenden Population von Patienten mit fortgeschrittener altersbedingter Makuladegeneration zu unterstützen.

Die Ergebnisse legen nahe, dass es mit SING IMT möglich ist, die zentrale Sehfunktion trotz fortgeschrittener Makulaschädigung deutlich zu steigern. Diese Verbesserung ist klinisch hoch relevant, da gerade das Lesen zu den zentralen Alltagsanforderungen zählt, die bei fortgeschrittener AMD früh und deutlich beeinträchtigt sind. Die derzeitige Evidenz legt nahe, dass das SING IMT nicht nur die Fernsicht verbessert, sondern auch eine funktionale und alltagsnahe Wiederherstellung der Nahsicht ermöglicht, welches die Lebensqualität der Betroffenen verbessern kann.¹²

SING IMT bietet hierbei nicht nur strukturelle optische Vorteile, sondern steigert in Verbindung mit der VR auch das funktionelle Sehen.¹³ Der Erfolg wird durch die Plastizität der Fixation ermöglicht, indem während der VR eine neue PRL identifiziert sowie trainiert und in einer relativ geringen Anzahl an Trainingseinheiten erreicht wird. Diese Verbesserungen der okulomotorischen Kontrolle führen zu einer besseren visuellen Leistung und können erfolgreich genutzt werden, um das Restsehvermögen von Patienten mit zentralem Sehverlust zu optimieren.^16,25 

Interessenkonflikt

Die Autorin ist eine Mitarbeiterin von Samsara Vision, dem Hersteller des in diesem Manuskript diskutierten SING IMT-Systems. Darüber hinaus bestehen keine weiteren finanziellen Beziehungen, beratenden Tätigkeiten oder persönlichen Honorare im Zusammenhang mit dem Inhalt dieses Artikels.