Das Trockene Auge: Wo stehen wir heute?

Symptome des Trockenen Auges sind eine signifikante Beeinträchtigung. Hunderte Millionen von Personen weltweit leiden unter der Erkrankung des Trockenen Auges. Diese stellt eine der Hauptgründe für Besuche bei Augenspezialisten und Augenspezialistinnen dar; bei mittelschwerer oder schwerer Ausprägung, ist sie mit erheblichen Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, geringer Vitalität und einem schlechten Allgemeinzustand verbunden.¹

Die Tearfilm & Ocular Surface Society (TFOS) wurde im Jahre 2000 gegründet und hat einen Meilenstein mit dem ersten TFOS Dry Eye Workshop (DEWS) Report² im Jahre 2007 gesetzt. Die TFOS ist eine gemeinnützige Organisation und wurde zur Förderung der Forschung, Bildung und Ausbildung im Bereich des Tränenfilms und der Augenoberfläche gegründet. Die TFOS hat zahlreiche globale Initiativen ins Leben gerufen. Die bekanntesten sind wohl die TFOSWorkshops. Aus diesen entstehen in gewissen Rhythmen aktuelle White Papers. Hierbei führen anerkannte Experten und Expertinnen eine intensive Literatur Recherche durch und fassen diese in einen Report zusammen. Nach dem ersten TFOS DEWS Report stellte der TFOS DEWS Report II (2017)³ einen weiteren Meilenstein dar. Erstmals wurde aufgrund der bestehenden Literatur sowie dem Konsens der Experten dieses Workshops ein definierter Arbeitsablauf beschrieben, der die Definition des Trockenen Auges zum einen widerspiegelt, zum anderen eine eindeutige Diagnose des Trockenen Auges erlaubt.⁴

Ziel war es, dass, egal wo der Patient oder die Patientin untersucht wird, die Diagnose des Trockenen Auges korrekt gestellt wird. Würde ein solcher definierter Arbeitsablauf nicht vorliegen, würde vielleicht in einer Praxis ein Trockenes Auge diagnostiziert in einer anderen nicht. Eine Erkrankung ist möglichst genau in einer Definition beschrieben. Die diagnostische Methode basiert auf dieser Definition. Aus der Diagnose folgen dann weitere Untersuchungen, die zuletzt die spezifische Behandlung erlauben. Neben dem diagnostischen Ablaufschema wurde in dem TFOS DEWS II Report ein stufenweiser Algorithmus zum Management und Therapie des Trockenen Auges publiziert.⁵ 

Hierbei war es dem Augenspezialisten und Augenspezialistinnen überlassen, die Therapieoptionen den zugrunde liegenden Ursachen des Trockenen Auges in jedem einzelnen Fall nach umfassender Untersuchung entsprechend zuzuordnen. Inzwischen sind acht Jahre vergangen und aktuell wurde der TFOS DEWS III Report veröffentlicht.^1,6-8 Nachdem der TFOS DEWS II Report mit zehn Einzelreports ^4,5,9-16 sehr umfassend war, wurde vor Erstellung des TFOS DEWS III Report entschieden, einen sogenannten Digest Report⁷ zu verfassen, der sieben Reports zusammenfasst, um sich ansonsten auf dem Report für diagnostische Methode 6 sowie den Report für Management und Therapie⁸ zu
konzentrieren. Des Weiteren wurde die Definition des Trockenen Auges präzisiert. Zwei hervorzuhebende Kernpunkte sind zum einen, dass das Trockene Auge verstanden wird als eine Kombination aus objektiven Auffälligkeiten und Symptomen. Des Weiteren wird zusätzlich zur Homöostase des Tränenfilms die Homöostase der okulären Oberfläche einschließlich der Augenlider in die Definition aufgenommen.^6,7

Mögliche Differenzialdiagnosen sowie modifizierbare und nicht modifizierbare Risikofaktoren sind nun in sehr übersichtlichen Grafiken zusammengefasst und erleichtern den Arbeitsablauf in der Praxis. Der vorgegebene diagnostische Arbeitsablauf bleibt fast unverändert zu dem des Reports zwei. Lediglich die Fragebögen zum Screening, der Ocular Surface Disease Index (OSDI) und Dry Eye Questionnaires 5
(DEQ-5), wurden durch den OSDI-6 Fragebogen¹⁷ ersetzt.

Zur objektiven Diagnose des Trockenen Auges bleibt es dabei, die Tränenfilmstabilität nicht-invasiv zu untersuchen und/oder die Osmolarität des Tränenfilms zu messen, sowie die Anfärbbarkeit der okulären Oberfläche und Lider mit Fluoreszein und Lissamin-Grün (Konjunktivale und korneale Stippen; Lid-Wiper Epitheliopathy) zu klassifizieren. Durchzuführen ist beides – einmal die Beurteilung des Tränenfilms, einmal die Anfärbbarkeit der okulären Oberfläche – sobald eines dieser sogenannten Homöostase Marker und der OSDI-6 Fragebogen positiv ist, gilt das Trockene Auge als diagnostiziert.⁶ 

Danach folgen verschiedene Beobachtungen unter anderem des Tränenfilmvolumens, der Lipidschicht, der Lidkanten, der Meibomdrüsen, des Sekrets der Meibomdrüsen, des Lidschlages, um die Ursache für das Trockene Auge bei
den individuellen Patienten oder Patientin zu erfassen, um anschließend gezielte Behandlungsoptionen anzugehen.

Hierbei gibt es drei Kategorien (Defizite des Tränenfilms; Auffälligkeiten der Augenlider; Auffälligkeiten der okulären Oberfläche), die in einer Grafik hervorragend aufgearbeitet worden sind, und bei denen die Behandlungsoptionen nach Evidenz eingestuft wurden. Dies stellt für die Praktiker eine sehr große Hilfestellung zur Wahl der bestmöglichen Therapie des Trockenen Auges dar. 

Es hat sich gezeigt, dass neben den einfachen Möglichkeiten, wie zum Beispiel verschiedene Arten von Augentropfen, spezifiziert auf die Subklassifikation des Trockenen Auges, es bei stärkerer Ausprägung des Trockenen Auges erfolgreiche Optionen wie spezielle Hilfsmittel, Nahrungsergänzung, sowie medikamentöse Therapien gibt. Darüber hinaus existieren zahlreiche In-Office Optionen, wie zum Beispiel professionelle, therapeutische Expression der Meibomdrüsen, professionelle Lidkantenpflege, Intense Pulse Light (IPL) Therapie und Low-Level Light Therapy (LLLT). Diese zahlreichen Optionen sind abhängig von der Art und Ursache des Trockenen Auges sowie der Ausprägung des Schweregradesin vielen Fällen sehr erfolgsversprechend.⁸

Hier schließt sich der Kreis: um die bestmöglichen Behandlungsoptionen durchführen zu können, sollte zum einen die Diagnose stimmen und Differenzialdiagnosen abgeklärt worden sein. Zum anderen muss die Subklassifikation nach Ursache korrekt bestimmt worden sein. Ein entsprechender Arbeitsablauf wurde im TFOS DEWS II und TFSO DEWS III definiert. Diesem sollte gefolgt werden. 

Seit TFOS DEWS II Report hat sich deutlich gezeigt, dass es ein Mindestmaß an instrumenteller Ausstattung und Können bedarf, um mit guten Gewissen und evidenzbasiert eine Praxis zum Trockenen Auge zu führen. Bezüglich der Diagnose ist die nicht invasive Beobachtung des Tränenfilms maßgeblich,^4,6 wozu mindestens eine sogenannte Kaltlichtbeleuchtung Anwendung finden sollte bis hin zur Option
der Anwendung multifunktionaler Instrumente, wie Video-Topographen mit Zusatzfunktionen zum Trockenen Auge. Es muss nicht unbedingt sofort ein vermeintlich teureres multifunktionales Instrument angeschafft werden, aber eine Kaltlichtbeleuchtung wie die Instrumente Polaris (Construtione Strumenti Ophthtalmology, Florenz, Italien; bon Optic Vertriebsges. mbH) oder Easytears (Easytear S.R.L., Rovereto,
Italy) stellen die minimale Ausstattungsbasis für die Diagnose des Trockenen Auges (Beurteilung der Homöostase Marker) dar. 

Dieser standardisierte Arbeitsablauf zur Diagnose des Trockenen Auges aus dem TFOS DEWS II wurde im TFOS DEWS III Report bestätigt und deren strikte Anwendung als fundamental eingestuft. Dennoch reicht die alleinige Diagnose nicht aus, um einen optimalen Behandlungsplan aufzustellen. Das Trockene Auge hat in der Regel multifaktorielle Ursachen. Diese gilt es, in definierter Weise gemäß etwaiger
Defizite des Tränenfilms, Auffälligkeiten der Augenlider sowie Auffälligkeiten der okulären Oberfläche unter Beachtung von Differenzialdiagnosen zu untersuchen.⁶ 

Auch hier sollte ein Mindestmaß an Technik angewendet werden. Hierzu gehört zum Beispiel die Messung des Tränenmeniskus mittels zumindest Messokular (oder digitaler Optionen wie multifunktionale Instrumente, oder mittels Software des Video Spaltlampen Mikroskop, oder Ähnliches), die Beurteilung der Interferenz der Lipidphase mittels Kaltlichtbeleuchtung, die Expression der Meibomdrüsen mit wiederholbarem, Lidschluss-relevantem Druck (zum Beispiel: TearScience™ Meibomian Gland Evaluator, Johnson & Johnson, Jacksonville, USA) sowie die Beurteilung der Morphologie der Meibomdrüsen mittels Meibographie und der dadurch bestehenden Option des Abschätzen
eines Behandlungserfolges zum Beispiel bei einer Dysfunktion der Meibomdrüsen.^6,18

Der TFOS DEWS III Diagnostic Methodology Report beschreibt übersichtlich die möglichen Standard- und fortgeschrittenen Testoptionen und gibt ein Beispiel für eine Testsequenz zur Diagnose und Identifizierung der Ursachen (Subtypen) des Trockenen Auges. Dies scheinen sinnvolle Vorgaben zu sein, die in der Praxis umzusetzen sind. Betrachtet man nun die verschiedenen Untersuchungen und Tests beim Trockenen Auge weltweit, zeigt sich, dass dies in der Praxis im Bezug zum TFOS DEWS II Report nicht in dem erhofften Maße umgesetzt wird.¹⁹ 

Wie auch in allen Bereichen der Ophthalmologie und Optometrie nimmt zum einen das Wissen und erforderliche Können erheblich zu und zum anderen auch die technischen Möglichkeiten. Ob das nun die Diagnose und Management für ein Glaukom, das Erkennen und Management von Netzhauterkrankungen, spezielle Refraktionstechniken aber auch den Gesamtkomplex Trockenes Auge betrifft, immer sollte eine Spezialisierung mit entsprechender Mindestausstattung für die fachlich korrekte und evidenzbasierte Versorgung unserer Patientinnen und 
Patienten Standard sein. Die Diskrepanz zwischen Praxis und dem notwendigen Standard stellt für die gesicherte Versorgung des Trockenen Auges demnach einen Nachteil dar. 

Parallel dazu scheint es sich abzuzeichnen, dass nicht allen Augenspezialisten und Augenspezialistinnen die umfangreichen Behandlungsoptionen bekannt sind. So gibt es zahlreiche Fälle, bei denen aus diesem Grund eine Zuweisung zu einer spezialisierten Praxis zur Behandlung des Trockenen Auges nicht erfolgt, obwohl dies vielversprechend wäre, um die optimierte Behandlungsoption zu erhalten.²⁰

Wissenschaftlich sind wir mit großen Schritten in den letzten zwei Jahrzehnten weitergekommen; viele Augenspezialisten und Augenspezialistinnen setzen diese Erkenntnisse zum Wohle der Betroffenen um, bei zahlreiche Augenspezialisten und Augenspezialistinnen gibt es deutlichen Spielraum nach oben. Das mag an einer Unterschätzung des Themas liegen. Nachdem aber auf so gut wie jeder Fachtagung das  Thema Trockenes Auge einen wichtigen Punkt darstellt und auch die Literatur umfassend ist sowie die TFOS Reports jedem frei zur Verfügung stehen, sollte sich nun diese Lücke zügig füllen.

Literaturverzeichnis:

[1] TFOS DEWS III Leadership group. (2025). TFOS DEWS III Editorial. Am. J. Ophthalmol., S0002-9394, 00273-00279.

[2] No authors listed. (2007). The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee   of the International Dry Eye WorkShop Ocul. Surf., 5, 65-204.

[3] Craig, J. P., Nelson, J. D., Azar, D. T., Belmonte, C., Bron, A. J., Chauhan, S. K., de Paiva, C. S., Gomes, J. A. P., Hammitt, K. M., Jones, L., Nichols, J. J., Nichols, K. K., Novack, G. D., Stapleton, F. J., Willcox, M. D. P., Wolffsohn, J. S., Sullivan, D. A. (2017). TFOS DEWS II Report       Executive Summary. Ocul. Surf., 15, 802-812.

[4] Wolffsohn, J. S., Arita, R., Chalmers, R., Djalilian, A., Dogru, M., Dumbleton, K., Gupta, P. K., Karpecki, P., Lazreg, S., Pult, H., Sullivan, B.   D., Tomlinson, A., Tong, L., Villani, E., Yoon, K. C., Jones, L., Craig, J. P. (2017). TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul.               Surf., 15, 539-574.

[5] Jones, L., Downie, L. E., Korb, D., Benitez-Del-Castillo, J. M., Dana, R., Deng, S. X., Dong, P. N., Geerling, G., Hida, R. Y., Liu, Y., Seo, K. Y., Tauber, J., Wakamatsu, T. H., Xu, J., Wolffsohn, J. S., Craig, J. P. (2017). TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul. Surf., 15, 575-628.

[6] Wolffsohn, J. S., Benítez-Del-Castillo, J., Loya-Garcia, D., Inomata, T., Iyar, G., Liang, L., Pult, H., Sabater, A. L., Starr, C. E., Vehof, J.,       Wang, M. T., Chen, W., Craig, J. P., Dogru, M., Quinones, V. L. P., Stapleton, F., Sullivan, D. A., Jones, L. T. (2025). FOS DEWS III Diagnostic   Methodology. Am. J. Ophthalmol., 30, S0002-9394(25)00275-00282.

[7] Stapleton, F., Argüeso, P., Asbell, P., Azar, D., Bosworth, C., Chen, W., Ciolino, J., Craig, J. P., Gallar, J., Galor, A., Gomes, J. A. P., Jalbert, I., Jie, Y., Jones, L., Konomi, K., Liu, Y., Merayo-Lloves, J., Oliveira, F. R., Quinones, V. A. P., Rocha, E. M., Sullivan, B. D., Sullivan, D. A., Ve     hof, J., Vitale, S., Willcox, M., Wolffsohn, J., Dogru, M. (2025). TFOS DEWS III Digest Report. Am. J. Ophthalmol., 3, S0002-                             9394(25)00276-284.

[8] Jones, L., Craig, J. P., Markoulli, M., Karpecki, P., Akpek, E. K., Basu, S., Bitton, E., Chen, W., Dhaliwal, D. K., Dogru, M., Gomes, J. A. P., Koehler, M., Mehta, J. S., Perez, V. L., Stapleton, F., Sullivan, D. A., Tauber, J., Tong, L., Travé-Huarte, S., Wolffsohn, J. S., Alves, M., Baudouin, C., Downie, L., Giannaccare, G., Horwath-Winter, J., Liu, Z., Koh, S., Elisabeth, M., Otero, E., Villani, E., Watson, S., Yoon, K. C. (2025). TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am. J. Ophthalmol., S0002-9394(25)00274-0.

[9] Novack, G. D., Asbell., P., Barabino, S., Bergamini, M. V. W., Ciolino, J. B., Foulks, G. N., Goldstein, M., Lemp, M. A., Schrader, S., Woods, C., Stapleton, F. (2017). TFOS DEWS II Clinical Trial Design Report. Ocul. Surf., 15, 629-649.

[10] Gomes, J. A. P., Azar, D. T., Baudouin, C., Efron, N., Hirayama, M., Horwath-Winter, J., Kim, T., Mehta, J. S., Messmer, E. M., Pepose, J. S., Sangwan, V. S., Weiner, A. L., Wilson, S. E., Wolffsohn, J. S. (2017). TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul. Surf., 15, 511-538.

[11] Bron, A. J., de Paiva, C. S., Chauhan, S. K., Bonini, S., Gabison, E. E., Jain, S., Knop, E., Markoulli, M., Ogawa, Y., Perez, V., Uchino, Y., Yokoi, N., Zoukhri, D., Sullivan, D. A. (2017). TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul. Surf., 15, 438-510.

[12] Belmonte, C., Nichols, J. J., Cox, S. M., Brock, J. A., Begley, C. G., Bereiter, D. A., Dartt, D. A., Galor, A., Hamrah, P., Ivanusic, J. J., Jacobs, D. S., McNamara, N. A., Rosenblatt, M. I., Stapleton, F., Wolffsohn, J. S. (2017). TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul. Surf., 15, 404-437.

[13] Willcox, M. D. P., Argueso, P., Georgiev, G. A., Holopainen, J. M., Laurie, G. W., Millar, T. J, Papas, E. B., Rolland, J. P., Schmidt, T. A., Stahl, U., Suarez, T., Subbaraman, L. N., Ucakhan, O. O., Jones, L. (2017). TFOS DEWS II Tear Film Report. Ocul. Surf., 15, 366-403.

[14] Stapleton, F., Alves, M., Bunya, V. Y., Jalbert, I., Lekhanont, K., Malet, F., Na, K. S., Schaumberg, D., Uchino, M., Vehof, J., Viso, E., Vitale, S., Jones, L. (2017). TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul. Surf., 15, 334-365.

[15] Sullivan, D. A., Rocha, E. M., Aragona, P., Clayton, J. A., Ding, J., Golebiowski, B., Hampel, U., McDermott, A. M., Schaumberg, D. A., Srinivasan, S., Versura, P., Willcox, M. D. P. (2017). TFOS DEWS II Sex, Gender, and Hormones Report. Ocul. Surf., 15, 284-333.

[16] Craig, J. P., Nichols, K. K., Akpek, E. K., Caffery, B., Dua, H. S., Joo, C. K., Liu, Z., Nelson, J. D., Nichols, J. J., Tsubota, K., Stapleton, F. (2017). TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul. Surf., 15, 276-283.

[17] Pult, H., Wolffsohn, J. S. (2019). The development and evaluation of the new Ocular Surface Disease Index-6. Ocul. Surf. 17, 817-821.

[18] Bilkhu, P., Vidal-Rohr, M., Trave-Huarte, S., Wolffsohn, J. S. (2022). Effect of meibomian gland morphology on functionality with applied treatment. Cont. Lens Anterior Eye, 45, 101402.

[19] Craig, J. P., Wang, M. T., Jones, L., Semp, D., Trave-Huarte, S., Wolffsohn, J. S. TFOS A. (2024). Clinical Practice Patterns in the Diagnosis pf Dry Eye Disease. A TFOS International Longitudinal Study. In: TFOS 2024 Conference. Venice, Italy; 2024.

[20] Craig, J. P., Wolffsohn, J. S., Stapleton F. Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) Dry Eye Workshop (DEWS) III. (2025). In: BCLA Clinical Conference and Exhibition; 2025 5-7 June 2025; Birmingham; 2025