Interview

Forschung im Bereich des Trockenen Auges

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Autoren
1Dr. Heiko Pult – Optometry and Vision Research Weinheim

Prof. Dr. Jennifer P. Craig ist eine therapeutisch qualifizierte Optometristin. Ihr Hauptforschungsinteresse gilt den Erkrankungen der Augenoberfläche sowie des Trockenen Auges. Sie ist Professorin in der Abteilung für Ophthalmologie an der Universität Auckland in Australien. Dort leitet sie ein Team von Doktoranden, Postdoktoranden und Studenten und führt internationale multizentrische klinische Studien im Ocular Surface Laboratory der Universität Auckland durch. Prof. Craig hat einen H-Index (Hirsch-Index) von 35, verfügt über 135 peer reviewed und über 70 Artikel in Professional Journalen. Das OCL Editorial Board Mitglied Dr. Heiko Pult sprach mit Professor Craig über ihren beruflichen Werdegang sowie den Gesamtkomplex des Trockenen Auges.

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Prof. Dr. Jennifer P. Craig

Frau Professor Craig, wie so viele andere haben Sie Optometrie studiert und sich nach dem so genannten Vorregistrierungsjahr in Schottland als Optometristin qualifiziert. Danach haben Sie an Ihrer ursprünglichen Universität promoviert und eine einzigartige Karriere gestartet. Wie kam es dazu? Was war Ihre Motivation?

Die einmalige Gelegenheit, während meinen letzten beiden Studienjahren als Optometriestudentin ein Sommerpraktikum in einer ophthalmologischen Abteilung eines Krankenhauses zu absolvieren, öffnete mir die Augen für die klinische Tätigkeit im Krankenhaus und die spannenden Möglichkeiten, einschließlich der Forschung, die jenseits der konventionellen Praxis für Optometrie bestehen. Dies führte dazu, dass ich mich für eine Ausbildung am Glasgow Eye Infirmary bewarb. Ich würde sagen, dass diese frühe Erfahrung, die mir einige der aufregenden Möglichkeiten aufzeigte, wohin mich mein Studium der Optometrie führen könnte, maßgeblich zu meiner Entscheidung beigetragen hatte, das Angebot anzunehmen, unter der Leitung von Professor Alan Tomlinson an der Glasgow Caledonian University zu promovieren.

Was sind Ihre wichtigsten Forschungsschwerpunkte?

Seit meiner Promotion, in welcher ich mich mit dem Tränenfilm des gesunden und des Trockenen Auges beschäftigte, habe ich mein Interesse an Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts beibehalten und mich vor allem auf das Trockene Auge konzentriert. Obwohl ich mich auch mit anderen Bereichen, wie der Hornhaut und der Refraktion beschäftigt habe, sind es der Tränenfilm und das Trockene Auge, die meine Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Seit vielen Jahren interessiere ich mich besonders für die Rolle der Lipidschicht und die der Meibom-­Drüsen-Dysfunktion (MDD), die zum evapora­tiven Trockenen Auge führt.

Was hat Sie dazu bewogen, sich auf die Forschung im Bereich des Trockenen Auges zu konzentrieren?

Ich denke, was meine Leidenschaft entfachte, ist die unerforschte Natur dieses Bereichs und das Potenzial, etwas für die von dieser Krankheit betroffenen Patienten zu bewirken. Obwohl das Trockene Auge so häufig vorkommt, war die Art und Weise, wie es in den letzten 20 – 30 Jahren in der klinischen Praxis behandelt wurde, suboptimal. Dank der Forschung, die zu neuen Erkenntnissen auf diesem Gebiet führte, hat sich die klinische Praxis in den letzten zehn Jahren zum Besseren gewandelt, und wir können immer mehr Erfolge bei der Behandlung verzeichnen. Daher halte ich es für wichtig, die Forschung in diesem Bereich fortzusetzen, um sicherzustellen, dass Kliniker mit den besten Informationen versorgt werden, die ihnen die Entscheidungsfindung bei der Behandlung von Patienten mit Trockenem Auge erleichtern.

Wie schätzen Sie weltweit die Ausbreitung des Trockenen Auges ein?

Die Prävalenzrate der epidemiologischen Forschung geht davon aus, dass zwischen fünf Prozent und 50 Prozent der Bevölkerung betroffen sind, je nachdem, wie man das Vorhandensein des Trockenen Auges definiert; aber nach den derzeitigen konsistenten Diagnosekriterien können wir davon ausgehen, dass etwa ein Viertel bis ein Drittel unserer Patienten von einem Trockenen Auge betroffen ist. Für die eindeutige Zunahme der Patienten mit trockenen Augen gibt es meiner Meinung nach mehrere Gründe. Wahrscheinlich liegt es zum Teil daran, dass wir der Krankheit immer mehr Aufmerksamkeit schenken, sodass wir sie immer leichter erkennen und anerkennen. Auch die Öffentlichkeit ist zunehmend sensibilisiert, was die Patienten dazu ermutigt, sich von Eyecare-Spezialisten beraten zu lassen. Vor allem aber glaube ich, dass unsere Lebensgewohnheiten die Prävalenz des Trockenen Auges beeinflussen; die alltäglichen Herausforderungen des Lebensstils, denen wir unsere Augen aussetzen, treiben die Erkrankung voran, sodass sie zu einem immer größeren Problem wird, zumal immer jüngere Menschen davon betroffen sind.

In Anbetracht der Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Arbeitsleistung könnte man meinen, dass das Trockene Auge als Krankheit unterschätzt wird, sein Stellenwert in der normalen täglichen Praxis eher gering ist und den Patienten ziemlich unspezifische Behandlungsempfehlungen gegeben werden. Sind Sie der Meinung, dass Spezialisten im Eyecare-Bereich dieses Thema stärker in den Vordergrund stellen sollten?

Auf jeden Fall! Wenn wir als Kliniker die Betroffenen identifizieren und in einem frühen Stadium des Krankheitsprozesses Lösungen anbieten können, besteht die Möglichkeit, die anhaltenden Auswirkungen der Krankheit zu minimieren und eine bessere Lebensqualität für unsere Patienten zu fördern. Eine Erkrankung des Trockenen Auges kann sehr behindernd sein, nicht nur, weil sie Augenbeschwerden verursacht, sondern auch, weil sie die Sehqualität beeinträchtigt. Die Optimierung der Sehqualität ist ein zentraler Bestandteil unserer Aufgabe als Optometristen. Daher würde ich behaupten, dass wir eine Sorgfaltspflicht haben, eine umfassende Untersuchung und Behandlung des Trockenen Auges anzubieten (oder zu überweisen). Die Behandlung des Trockenen Auges kann oft sehr einfach sein und braucht keine teuren Geräte.

Sie sind ein Gründungsmitglied der Tear Film & Ocular Surface Society. Können Sie uns mehr über die Ziele und die Arbeit der TFOS erzählen?

Die Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) hat es sich zur Aufgabe gemacht, die Forschung, die Aufklärung und die Erkenntnisse auf dem wissenschaftlichen Gebiet des Tränenfilms und der Augenoberfläche zu fördern. Die TFOS wurde im Jahr 2000 als gemeinnützige Organisation gegründet und verfügt über ein wachsendes Netzwerk von über 5.000 wissenschaftlichen, klinischen und industriellen Mitgliedern in über 80 Ländern. Die TFOS ist bestrebt, diese Personen persönlich oder virtuell zusammenzubringen, um Fortschritte auf diesem Gebiet zum Wohl der Patienten voranzutreiben. Die Organisation hat dies in den letzten 20 Jahren durch Konferenzen und Netzwerkveranstaltungen sowie durch ihre international anerkannten und beliebten Workshops ermöglicht.

Die TFOS hat viele verschiedene Workshops initiiert, die zur Veröffentlichung des TFOS DEWS Report (2007), des TFOS MGD Report (2011), des TFOS Contact Lens Discomfort Report (2013) und des aktualisierten TFOS DEWS II Report (2017) geführt haben, und sie hat vor kurzem den TFOS Lifestyle Workshop gestartet. Was war und ist Ihre Rolle in diesen Gremien?

Ich war zunächst als Mitglied des TFOS-Workshops zur Dysfunktion der Meibom-Drüsen tätig und arbeitete mit Dr. Dan Nelson zusammen, der den Vorsitz des Unterausschusses für Definition und Klassifizierung innehatte. Anschließend wurde ich zum Mitglied des Lenkungsausschusses und zur Vorsitzenden des Unterausschusses für den Workshop über Kontaktlinsenbeschwerden ernannt, bei dem ich für die Leitung des Unterausschusses verantwortlich war, der die Auswirkungen von Kontaktlinsen auf den Tränenfilm als Ursache für Kontaktlinsenbeschwerden untersuchte. Ich hatte dann das große Glück, als stellvertretende Vorsitzende des zweiten Workshops über das Trockene Auge, TFOS DEWS II, eingeladen zu werden, wo ich auch den Unterausschuss für Definition und Klassifizierung mit leitete und im Harmonisierungsausschuss tätig war. Es ist mir nun eine große Ehre, den Vorsitz des jüngsten TFOS-Workshops „A Lifestyle Epidemic: Ocular Surface Disease“ zu leiten, der sich mit den Auswirkungen der vielfältigen Herausforderungen des Lebensstils, denen wir unsere Augen aussetzen, auf die Gesundheit der Augenoberfläche befasst.

Welchen Nutzen haben diese Berichte Ihrer Meinung nach für Praktiker und Wissenschaftler?

Meiner Meinung nach haben beide Gruppen einen potenziellen Nutzen. Für die Wissenschaftler sind die Berichte eine fantastische Ressource, in der qualitativ die Ergebnisse aus der wissenschaftlichen Literatur zusammengetragen und synthetisiert werden – einige der einzelnen Unterausschussberichte haben über 1.000 Referenzen. Die Berichte fassen das vorhandene Wissen auf dem Gebiet zusammen und zeigen Lücken auf, was dazu beiträgt, die einschlägige Forschung in Zukunft voranzutreiben. Letztendlich ist es jedoch die Aufgabe der TFOS, die Lebensqualität von Patienten mit Augenoberflächenerkrankungen zu verbessern. Daher sind die Ergebnisse dieser Workshop-Berichte entscheidend für die Spezialisten im Bereich Eye Care, die diese Patientengruppen betreuen. Indem sie ihre Empfehlungen auf die Ergebnisse des Berichts stützen, können die Kliniker sicher sein, dass sie ihren Patienten aktuelles, unvoreingenommenes und evidenzbasiertes Wissen vermitteln und ihnen helfen, die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen.

Der TFOS-Bericht DEWS II schlägt einen Hauptalgorithmus für die Diagnose des Trockenen Auges vor. Dieser beinhaltet nicht-invasive Beobachtungstechniken, die teure Instrumente, wie zur Bestimmung der Qualität des Tränenfilms, dessen Osmolarität sowie die Meibographie, erfordern. Was sollte Ihrer Meinung nach die technische Mindestausstattung sein, die ein Spezialist benötigt, wenn er eine Praxis für Trockene Augen einrichtet?

Die Diagnosesicherheit erhöht sich mit dem Einsatz einer definierten Reihe nicht-invasiver Tests, aber es ist tatsächlich möglich, eine Diagnose des Trockenen Auges mit einem Minimum an positiven Symptomwerten auf einem validierten Fragebogen (entweder OSDI oder DEQ-5) und dem Nachweis einer verringerten Tränenfilmstabilität oder einer Verfärbung der Augenoberfläche (Hornhaut, Bindehaut und/oder Lidwiper) zu stellen, die beide in einer Praxis für Optometrie/ Ophthalmologie nach dem Einträufeln einer winzigen Menge Fluoreszein durchgeführt werden können. Die Verwendung eines gelben Sperrfilters zusätzlich zum blauen Anregungsfilter an der Spaltlampe verbessert die Visualisierung der Fluoreszenz weiter und minimiert die benötigte Menge an Fluoreszein. Für Spezialisten, die die Behandlung des Trockenen Auges integrieren wollen, ist es meines Erachtens am wichtigsten, eine Möglichkeit zur nicht-invasiven Beurteilung der Tränenfilmstabilität zu schaffen. Nicht-invasive Maßnahmen sind vorzuziehen, da schon die Instillation von Fluoreszein den Tränenfilm stört. Eine nicht-invasive Messung der Tränenfilmaufreißzeit kann mit jedem ophthalmologischen Instrument, das Spiegelungen von der Augenoberfläche reflektiert, und einer Stoppuhr durchgeführt werden. Jeder Topograph, jedes Keratometer oder ein dem Tearscope ähnliches Gerät mit einem Gitter- oder Placido-Ring-Muster, ist ausreichend. Die Zeit, die vergeht, bis Verzerrungen oder Unterbrechungen im reflektierten Muster nach einem Blinzeln sichtbar werden, wird als „Aufreißzeit“ bezeichnet. Praktiker, die sich intensiver mit dem Trockenen Auge befassen, können ein spezielles Gerät wie den Keratographen von Oculus verwenden, um eine automatische Messung vorzunehmen, aber auch die Stoppuhrmethode kann in der klinischen Praxis sehr gut funktionieren. Die Hyperosmolarität der Tränen ist ein Schlüsselmerkmal bei der Erkrankung des Trockenen Auges, aber die Geräte, die für die Messung in der Praxis benötigt werden, sind kostspieliger, sodass ihre Anwendung eher auf spezialisierte Praxen beschränkt ist.

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Professor Craig bei einer klinischen Unterweisung

Könnten Sie sich vorstellen, dass dieser Algorithmus verkürzt und/oder optimiert werden kann, und haben Sie bereits Hinweise darauf, wie dies geschehen könnte?

Die Diagnose anhand der vollständigen TFOS-DEWS-II-Kriterien ist nach wie vor optimal. Die Diagnosen sind konsistent und ermöglichen einen zuverlässigen Vergleich der Prävalenzraten des Trockenen Auges an verschiedenen Standorten und in verschiedenen Ländern. Wenn jedoch nicht die gesamte Ausrüstung zur Verfügung steht, haben unsere Untersuchungen gezeigt, dass mit einem kurzen nicht-invasiven Screening-Algorithmus, der den SANDE-Fragebogen (der die Häufigkeit und den Schweregrad der Symptome des Trockenen Auges auf einer visuellen Analogskala erfasst) und die nicht-invasive Tränenfilmstabilität misst, die Diagnose des Trockenen Auges mit einer Sensitivität von 86 Prozent und einer Spezifität von 94 Prozent gestellt werden kann. Die zusätzliche Bewertung der Höhe des Tränenmeniskus und des Grades der Lipidschicht bietet weitere Einblicke in den Subtyp des Trockenen Auges – wenig Tränenmenge, evaporativ oder gemischt.

In der täglichen Routine von Standard-Augenuntersuchungen ist Zeit ein wertvolles Gut. Es besteht jedoch die Gefahr, dass das Trockene Auge bei einigen Patienten übersehen wird, wenn es bei dieser Augenuntersuchung nicht ausdrücklich angesprochen wird. Was wäre ein guter Ausgangspunkt, um Patienten mit Trockenem Auge zu erkennen, um sie anschließend zu einer Trockenes-Auge-Sprechstunde einzuladen?

Ich denke, die Ergebnisse eines validierten Fragebogens und einer Tränenfilmstabilitätsmessung sind ein wirklich guter Ausgangspunkt für jede Beratung zum Trockenen Auge. Ein OSDI-Wert von ≥ 13 oder ein DEQ-5-Wert von ≥ 6 sowie eine Tränenaufreißzeit von < 10 Sekunden sind ein Hinweis auf ein Trockenes Auge und auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen. Bei einer späteren Konsultation sollte der Patient mit einer Vielzahl von Tests umfassender untersucht werden, um den Schweregrad und den Subtyp zu bestimmen, aus dem dann die am besten geeignete Behandlungsstrategie ausgewählt werden kann.

Wie hat sich der Blickwinkel bei der Behandlung des Trockenen Auges heute im Vergleich zu vor 10 Jahren verändert? Gibt es neue Ansätze für die Zukunft?

Wir entfernen uns von dem Konzept einer „Einheitslösung für alle“. Es wird zunehmend anerkannt, dass Tränen­ersatzmittel allein nicht ausreichen, um die unterschiedlichen Ausprägungen der meisten Patienten mit trockenen Augen zu lösen. Der Trend geht eindeutig dahin, die Ursachen des Trockenen Auges zu bekämpfen, anstatt nur die Symptome zu lindern. Beruhigend für die Patienten ist, dass heute ein weitaus breiteres Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung steht, als noch vor einem Jahrzehnt – insbesondere für die Behandlung des evaporativen Trockenen Auges, welches durch eine Funktionsstörung der Meibom-Drüsen verursacht wird. Es wurden erhebliche Investitionen in die Forschung und Entwicklung im Bereich des Trockenen Auges getätigt, was bedeutet, dass immer wieder neue Produkte und innovative Lösungen in Aussicht stehen. Dazu gehören pharmakologische Ansätze für die Behandlung der MGD und Thermo-Pulsations-Therapien, die das Potenzial haben, über die Vorteile hinauszugehen, die mit dem derzeitigen Standard der Behandlung durch warme Kompressen und Lidhygiene erreicht werden können.

Ihre Familie pflegt viele schottische Traditionen, wie Dudel­sackspielen und Tanzen, und doch leben Sie auf der anderen Seite der Welt. Was hat Sie nach Neuseeland gebracht und wie haben Sie diese schottischen Traditionen aufrechterhalten?

Ich war eine professionelle Cèilidh-Tänzerin und spielte als Amateurin bei traditionellen Musikveranstaltungen in Schottland Geige, als mich mein beruflicher Weg nach Neuseeland führte, um eine akademische Stelle in der Abteilung für Augenheilkunde an der Universität von Auckland anzutreten. Schon bald entdeckte ich die Leidenschaft schottischer Auswanderer und Nachfahren von Schotten für die Pflege und Förderung schottischer Traditionen. Auch wenn ich meine Kinder nicht aktiv dazu ermutigt habe, Dudelsack und Trommel zu spielen, so hat sie doch der regelmäßige Kontakt mit der traditionellen Musikszene, den ich durch mein Engagement beim Cèilidh-Tanzen und als Tanzschrittansagerin hatte, offenbar dazu inspiriert, ihre schottischen Wurzeln durch die Musik zu beleben. Mein Ehemann, ein Augenarzt mit schottischer Abstammung, und mein jüngerer Sohn spielen beide die kleine Trommel, während mein älterer Sohn Dudelsack spielt.

Die meisten internationalen wissenschaftlichen Konferenzen, die sich mit Ihren Forschungsthemen befassen, finden in den USA und im Vereinigten Königreich statt, aber es gibt auch ein Nest von Forschern in Australien, Asien und Neuseeland. Wie gehen Sie mit dem Reisen um?

Früher habe ich jedes Jahr viele Tage damit verbracht, mit dem Jetlag zurechtzukommen, aber in den letzten zwei Jahren nicht mehr. Aufgrund der weltweiten Pandemie ist das internationale Reisen leider extrem eingeschränkt, und die Möglichkeit, persönlich an Konferenzen teilzunehmen und sich effektiv zu vernetzen, genommen. Dies bekommen Forscher nicht nur im asiatisch-pazifischen Raum, sondern auf der ganzen Welt zu spüren. Glücklicherweise ist ein großer Vorteil des digitalen Zeitalters die Möglichkeit, internationale Kooperationen zu pflegen und Forschungsziele aus der Ferne zu verfolgen. Solange wir nicht sicher reisen können, um uns persönlich zu treffen, werden wissenschaftliche Konferenzen weiterhin virtuell abgehalten, wobei innovative Plattformen genutzt werden, um die neuesten Forschungsergebnisse mit der ganzen Welt zu teilen. Auch wenn dies für viele von uns nicht das bevorzugte Format ist, hat sich diese Modalität in einigen Fällen als vorteilhaft erwiesen, da sie die Teilnahme für diejenigen erleichtert, die ansonsten aufgrund des Zeit- und Kostenaufwands nicht in der Lage wären, lange Strecken zu reisen.

Was ist die nächste Phase Ihrer Forschung in diesem Bereich?

Ich habe das große Glück, mit einem enthusiastischen Forscherteam zusammenzuarbeiten, das derzeit an einer Reihe von Projekten beteiligt ist, die uns helfen sollen, die Epidemiologie und Pathophysiologie des Trockenen Auges besser zu verstehen. Darüber hinaus laufen mehrere Studien zur diagnostischen Genauigkeit sowie eine Reihe von Projekten zur Bewertung der Wirksamkeit verschiedener Strategien zur Behandlung des Trockenen Auges. Derzeit untersuchen wir Blinzelübungen als Behandlungsmethode für einige Formen des Trockenen Auges und evaluieren die Wirksamkeit von Therapien für das Trockene Auge, wie zum Beispiel Quantenmolekularresonanz, Wärmepulsation und neue Arzneimittel.

Wie kann ein praktizierender Optometrist in seiner täglichen Routine von Ihrer Forschung profitieren?

Wir versuchen sicherzustellen, dass die Schlüsselbotschaften aus unserer Forschung für praktizierende Opto­metristen in ihrer täglichen klinischen Interaktion mit Patienten relevant sind. Ein Großteil unserer Forschung zielt darauf ab, Fragen zu beantworten, auf die Kliniker eine Antwort wissen wollen, um sicher zu sein, dass sie ihren Patienten die bestmögliche Versorgung bieten. Wissenschaftlich konzipierte Studien, die Bestand haben, sind in der kommerziellen Praxis nur schwer durchführbar. Im akademischen Umfeld können wir randomisierte kontrollierte Studien durchführen, die mit größerer Sicherheit die Wirksamkeit verschiedener therapeutischer Strategien nachweisen und bestimmte Patientengruppen ermitteln, die am besten darauf ansprechen. Unsere Doppelblindstudien können auch wichtige Risiken aufdecken, die mit gängigen Praktiken verbunden sind, wie zum Beispiel die Beobachtung, dass die Verwendung von verdünntem Babyshampoo zur Lidhygiene bei Patienten mit Blepharitis zu Schäden an der Augenoberfläche führen kann.